의무기록의 40∼50％ 이상을 차지하고 있는 간호기록은 간호사의 간호활동 과정에서 여러 가지 정보 즉 환자의 상태, 간호사가 제공한 간호와 환자의 반응에 대한 기록을 말한다. 즉 환자 상태에 대한 각종 사정（assessment）, 환자의 실제적이고 잠재적인 건강문제, 간호사가 제공한 간호와 그 간호에 대한 환자상태의 변화로서 간호결과（outcome） 내용으로 구성되며 환자상태에 대한 중요한 자료원으로 많은 부분을 다른 의료진과 공유하게 된다. 간호기록은 위와같이 간호행위 제공의 근거자료, 간호행위 평가 및 비용의 근거자료, 법적인 자료가 되며 간호사 뿐 아니라 타 의료진과의 의사소통의 중요한 도구이기도 하다. 그런데 간호인력은 의료분야에서 많은 부분을 차지하고 있으며 간호활동 중에서 환자와 관련된 의사소통과 문서 기록업무에 많은 시간을 할애하고 있다. 이에 간호부문에서 합의된 공통의 간호용어가 없으면 간호분야 내에서 뿐만 아니라 타 의료분야와 효율적이고 정확한 의사소통을 할 수 없다.

대한간호협회 저자

간호과정과 비판적 사고 간호기록의 발전 방향 ICNP International Classification for Nursing Practice 를 활용한 간호과정 적용 3N NANDA, NIC, NOC 을 활용한 간호과정 적용 ENR 시스템에서의 간호과정 적용사례 Ⅰ ENR 시스템에서의 간호과정 적용사례 Ⅱ